Οξεία χολοκυστίτιδα: Κλινική εικόνα και αποτελεσματική αντιμετώπιση
Η φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως ονομάζεται χολοκυστίτιδα και εμφανίζεται κυρίως ως επιπλοκή της χολολιθίασης. Λιγότερο συχνά, η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί χωρίς παρουσία λίθων (μικροβιακή αιτιολογία).
Η οξεία χολοκυστίτιδα εμφανίζεται μετά απο απόφραξη του κυστικού πόρου. Η στάση της χολής, μέσα στην χοληδόχο κύστη, βοηθά στην ανάπτυξη μικροβίων, στην μόλυνση και στην παρουσία φλεγμονής. Οι ιστολογικές αλλοιώσεις της χοληδόχου κύστεως στην οξεία χολοκυστίτιδα, μπορεί να κυμαίνονται από ήπιο οίδημα και οξεία φλεγμονή, έως νέκρωση και γάγγραινα.
Ο ασθενής με οξεία χολοκυστίτιδα διαμαρτύρεται για κοιλιακό άλγος, συνήθως στο δεξί υποχόνδριο ή στο επιγάστριο. Χαρακτηριστικά ο οξύς πόνος στην χολοκυστίτιδα είναι σταθερός και επίμονος και συνήθως διαρκεί από τέσσερις έως έξι ώρες.
Ο πόνος μπορεί να επεκταθεί στον δεξιό ώμο ή στην πλάτη. Γενικά ο ασθενής παρουσιάζει την εικόνα του πάσχοντος. Είναι εμπύρετος, με ταχυκαρδία, ναυτία ή έμετο και ανορεξία. Υπάρχει συχνά ιστορικό λήψης λιπαρών τροφών πριν από την έναρξη του πόνου. Στην κλινική εξέταση το σημείο Murphy είναι θετικό (άλγος δεξιού υποχονδρίου κατά την ψηλάφιση). Σπάνια, όταν υπάρχει αρκετά προχωρημένη φλεγμονή διαπιστώνεται περιτοναισμός ή εικόνα γενικευμένης περιτονίτιδας (διάτρηση χοληδόχου κύστεως) ή εικόνα απόφραξης εντέρου (ειλεός από χολόλιθο).
Η διάγνωση τεκμηριώνεται με την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο που περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και υπέρηχο κοιλίας, ο οποίος περιγράφει διατεταμένη χοληδόχο κύστη με πεπαχυσμένα τα τοιχώματα και παρουσία χολόλιθων. Σπάνια χρειάζονται και άλλες εξετάσεις, όπως αξονική τομογραφία, MRI η MRCP. Η αξονική τομογραφία, συνήθως, βοηθά στην διαπίστωση επιπλοκών, οι οποίες είναι: η γάγγραινα, η διάτρηση της χοληδόχου κύστεως, η εμφυσηματική χολοκυστίτιδα και το χολοεντερικό συρίγγιο, το οποίο μπορεί να προκύψει μετά από διάτρηση της χοληδόχου κύστεως απευθείας στον εντερικό αυλό. Η διαφορική διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας περιλαμβάνει περιπτώσεις όπως: κολικός του ήπατος, οξεία χολλαγειίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα ή πεπτικό έλκος.
Οι ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα θα πρέπει να εισαχθούν στο νοσοκομείο και να λάβουν υποστηρικτική φροντίδα, συμπεριλαμβανομένων:
- ενδοφλέβια ενυδάτωση και διόρθωση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών
- έλεγχος του πόνου
- ενδοφλέβια αντιβιοτικά.
Γενικά προτιμάται η πρώιμη χολοκυστεκτομή, η οποία γίνεται καλύτερα κατά τις πρώτες 24 έως 48 ώρες, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- όταν η διάγνωση είναι σαφής και οι ασθενείς διατρέχουν χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο.
- όταν οι ασθενείς είναι σε μεγαλύτερη ηλικία ή έχουν σακχαρώδη διαβήτη και επομένως διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών.
- όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν εμπύημα, γάγγραινα, διάτρηση ή μη λιθιασική χολοκυστίτιδα.
Η χολοκυστεκτομή μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά, το οποίο είναι το προτιμότερο, η ανοιχτά σε εξαιρετικά δύσκολες περιπτώσεις.
Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να καθυστερήσει όταν ο ασθενής παρουσιάζει μια υποκείμενη σοβαρή χρόνια διαταραχή (π.χ. καρδιοαναπνευστική νόσο ή σοβαρή ηπατική νόσο ), που αυξάνει τους χειρουργικούς κινδύνους. Σε αυτούς τους ασθενείς, η χολοκυστεκτομή αναβάλλεται έως ότου η ιατρική θεραπεία σταθεροποιήσει τις συννοσηρείς διαταραχές, ή έως ότου υποχωρήσει η χολοκυστίτιδα. Όταν η χολοκυστίτιδα υποχωρήσει, η χολοκυστεκτομή μπορεί να γίνει μετά απο 6 εβδομάδες. Η καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση ενέχει τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων επιπλοκών των χοληφόρων. Η διαδερμική χολοκυστοστομία είναι μια εναλλακτική λύση για τους ασθενείς με πολύ υψηλό χειρουργικό κίνδυνο, όπως σε μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς, σε εκείνους με βαρεία χολοκυστίτιδα, ή με σοβαρή ηπατική νόσο ή σε εκείνους που βρίσκονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας λόγω εγκαυμάτων, τραύματος ή αναπνευστικής ανεπάρκειας.
Βασικά σημεία:
- οι περισσότεροι, ( >95% ) ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα, έχουν χολολιθίαση.
- Σε ηλικιωμένους ασθενείς τα συμπτώματα της χολοκυστίτιδας μπορεί να είναι μη ειδικά (π.χ. ανορεξία, εμετός, κακουχία, αδυναμία) και μπορεί να απουσιάζει ο πυρετός.
- Αν και η οξεία χολοκυστίτιδα υποχωρεί εντός 7 έως 10 ημερών στο 70% των ασθενών, στους 25% αναπτύσσεται γάγγραινα, ή εντοπισμένη ή ελεύθερη διάτρηση ή άλλη επιπλοκή.
- Η διάγνωση γίνεται με το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία τεκμηριώνει της επιπλοκές.
- Η αντιμετώπιση των ασθενών γίνεται με ενδοφλέβια υγρά, αντιβιοτικά, αναλγητικά και όταν ο ασθενής είναι σταθερός, εκτελείται η χολοκυστεκτομή.